Ассоциация специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики Иркутской области

Функциональная диагностика

О ПОЛЬЗЕ ИНВЕРСНЫХ ОТВЕДЕНИЙ ЭКГ 1
On the use of the inverse electrocardiogram leads
Madias JE
Am J Cardiol. 2009 Jan 15; 103(2):221-6

Пациентам с предполагаемым острым коронарным синдромом и отсутствием диагностически значимых признаков на стандартной ЭКГ рекомендуется проводить повторную ЭКГ с расположением электродов V1-V6 в позициях V3R, V4R, V7-V9 и V9R (располагается на уровне 5 межреберья по паравертебральной линии справа), позволяющих исследовать большинство отделов сердца, и только после этого определять дальнейшую тактику диагностики и лечения. 

СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT: ОЧЕНЬ РЕДКАЯ АРИТМОГЕННАЯ СУЩНОСТЬ 2
Short QT syndrome: a very rare arrhythmogenic entity
Yontar OC, Yalta K, Yilmaz MB, Turgut OO
Acta Cardiol. 2008 Oct; 63(5):553-5

Синдром укороченного интервала QT (СУИQT) является ген-зависимым аритмогенным синдромом, включающим большой спектр нарушений сердечного ритма от умеренного сердцебиения до внезапной сердечной смерти. Мутация генов (KCNH2, KCNQ1 и KCNJ2), ответственных за работу сердечных калиевых каналов, играет главную роль в развитии СУИQT. 

ЭКГ является основным методом диагностики СУИQT (укорочение интервала QT совместно с изменениями волны Т), но ЭКГ изменения могут легко игнорироваться.

Лечение СУИQT до сих пор остается дискуссионным вопросом. Перспективным является применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), являющихся жизнесберегающей медицинской процедурой.

Несмотря на редкую частоту встречаемости СУИQT, необходимо иметь его в виду при проведении дифференциальной диагностики сердцебиений и обмороков, а также у пациентов с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПУЧКОВАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ3
Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia
S. Moreno Reviriego
E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice
Vol9 N13

Термин идиопатическая желудочковая тахикардия (ИЖТ) используется для описания желудочковой тахикардии (ЖТ), возникающей при отсутствии очевидного органического заболевания сердца (ОЗС). Составляет примерно 10% всех ЖТ, выявляемых в специализированных аритмологических отделениях. Идиопатическая пучковая левожелудочковая тахикардия (ИПЛЖТ) является наиболее частой левожелудочковой ИЖТ и составляет 10-15% всех ИЖТ. Другими менее частыми вариантами левожелудочковой ИЖТ являются левожелудочковая тахикардия выносящего тракта и катехоламинергическая мономорфная ЖТ или ЖТ, чувствительная к пропранололу. ИПЛЖТ впервые описана Zipes et al. в 1979 году.

Патофизиология. Последние исследования показывают, что ИПЛЖТ электрофизиологически ведет себя как re-entry тахикардия. Предполагается, что ИПЛЖТ образуется в патологически измененных волокнах Пуркинье. До сих пор не ясно, включает ли петля reentry только проводящую систему сердца или также и миокардиальную ткань. 

Клиническая картина. Типичная ИПЛЖТ представлена у молодых взрослых (15-40 лет) и поражает в основном мужчин (60-80%). Представлена пароксизмальными приступами сердцебиений, головокружений, реже, обмороками. Тахикардитическая кардиомиопатия описана в 6% случаев как результат стойкой тахикардии и исчезает после успешной аблации. Хотя большинство эпизодов ЖТ возникает в покое, физическая нагрузка, эмоциональный стресс и инфузия катехолиминов могут запускать приступ.

Характеристика ЭКГ. Рутинная ЭКГ может быть нормальной, хотя сразу после тахикардии может выявляться инверсия зубца Т. В отличие от пациентов с ОЗС, продолжительность комплекса QRS при ИПЛЖТ составляет меньше 140-150 мс и имеет быструю начальную часть (fast initial forces) (60-80 мс), что может приводить к ошибочной диагностике аберрантной суправентрикулярной тахикардии. 

Паттерн ЭКГ варьирует в зависимости от места происхождения тахикардии:
1. Заднепучковая ИЛЖТ (ЗПИЛЖТ). Ответственна за 90-95% случаев. Паттерн ЭКГ по типу блокады правой ножки п.Гиса (БПНПГ) в сочетании с отклонением ЭОС влево. Выход петли локализуется в нижнезадних отделах межжелудочковой перегородки.
2. Переднепучковая ИЛЖТ (ППИЛЖТ). Второй по частоте вариант. Паттерн ЭКГ по типу БПНПГ в сочетании с отклонением ЭОС вправо. Начальная активация происходит в переднебоковой стенке левого желудочка.
3. Верхнесептальная пучковая желудочковая тахикардия. Очень редкий вариант. В основном представлена БПНПГ, но описаны редкие случаи с морфологией по типу БЛНПГ. Сообщается также об узких комплексах QRS и нормальном расположении ЭОС.

Дифференциальный диагноз. Для исключения ОЗС рекомендуется ЭхоКГ, коронароангиография и компьютерная томография.

ИПЛЖТ часто путается с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией с аберрантным проведением, т.к. имеет относительно узкие комплексы QRS, купируется верапамилом и представлена у молодых лиц без ОЗС. Наличие атриовентрикулярной диссоциации на ЭКГ или при электрофизиологическом исследовании позволяет уточнить диагноз.

Необходимо отличать ИПЛЖТ от других форм ЖТ с узкими комплексами QRS и верапамил чувствительных ЖТ. Такие тахикардии могут иметь морфологию БПНПГ, правую ЭОС и относительно узкие комплексы QRS, но их клинические и электрофизиологические характеристики отличаются от ИПЛЖТ. 

Редким вариантом является межпучковая ЖТ. В этом случае петля возбуждения возникает между двумя пучками. Паттерн ЭКГ представлен БПНПГ и блокадой передней или задней ветвей левой ножки п.Гиса. Аблация одного из пучков купирует тахикардию.

Лечение. Неотложная терапия проводится в зависимости от состояния гемодинамики пациента. При стабильном состоянии - верапамил в/в 10 мг (медленно, более 1 мин). При отсутствии эффекта и ухудшении гемодинамики - электрическая кардиоверсия.

В отличие от других идиопатических желудочковых тахикардий ИПЛЖТ нечувствительна к вагусным пробам, аденозину и бета-адреноблокаторам.